증명 발급 신청서

※해당되는 □에 체크하시기 바랍니다.                                          (처리기간:3주 이내)

성명

생년월일

성별

□ 남   □ 여

주소

(우         )

연락처

이메일

자격종목

□  생활예절지도사

등급

생활예절지도사

증명사진

3 x 4

(휴대용신청자만 해당됨)

응시회차

제        회

증서번호

취득일자

증명종류

□  자격증 재발급 (□보관용 , □휴대용 )

※ 휴대용은 사진을 반드시 제출해야만 발급됩니다.

매수

(                )매

사  유

□ 분실     □ 내용정정    □ 기록오류     □ 훼손     □ 기타사유:

위와 같이 증명서를 발급 받고자 아래의 구비서류를 첨부하여 신청합니다.

	개인정보 수집ㆍ이용

(사)고전문화연구회는 증명 발급을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․ 이용하게 됨을 관계 법령에 따라 알리오니, 동의해 주시기 바랍니다.

[수집/이용 항목] 이름, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 종목, 등급, 회차, 증서번호, 취득일자

[수집/이용 목적] 증명 발급을 위한 본인 확인 목적으로 하며, 수집한 개인정보는 본 수집․이용 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

[이용․보유 기간] 발급 후 민원처리 결과자료로 1년 후 폐기합니다.

[동의거부 권리 및 불이익] 개인정보를 기재하지 않으시는 경우 증명 발급이 되지 않습니다.

□ 동의        □ 동의하지 않음

20   년      월      일

위  신청인 :               (서명 또는 인)

사단법인 고전문화연구회 이사장 귀하

구비서류

재발급 신청시 : 신분증 (면허증, 주민등록증, 주민등록등본 중 택일)

내용정정(개명)시: 주민등록초본 등

훼손 시: 훼손 자격증 원본

수 수 료

자격증재발급(보관용: 2,000원, 휴대용: 3,000원)

※회신용 등기우편료 (2,000원)

입금계좌

신한은행 100-031-613243 (사)고전문화연구회

입금자명

처리결과

원본대조확인:              □

처리일시

처리결과

발급자 :